Książka „Cień Hipokratesa. Tajemnice Domu Medycyny”, David H. Newmann, wydawnictwo Znak.

Z informacji wydawcy:

„O czym lekarze nie mówią swoim pacjentom? Sekrety i tajemnice lekarskiego fachu odkrywa przed nami doktor David H. Newman – przez lata pracujący na oddziale ratunkowym nowojorskiego szpitala.

Każdy pewnie zna słynną zasadę Hipokratesa – „po pierwsze nie szkodzić”. Mało kto jednak wie, że ów starożytny lekarz, zwany „ojcem medycyny”, nawiązywał bardzo bliskie relacje ze swymi pacjentami, poznawał ich bliskich i otoczenie, zanim zdecydował się postawić diagnozę i zalecić odpowiednią kurację. Obecnie ta więź łącząca lekarza i chorego została zerwana, a codzienna praktyka lekarska niewiele ma wspólnego z przysięgą Hipokratesa.
W tej prowokującej do dyskusji książce doktor Newman rozprawia się z wieloma medycznymi mitami. Pokazuje między innymi, dlaczego syrop na kaszel rzadko bywa skuteczny i jak to się dzieje, że mammografia przynosi więcej szkody niż pożytku, prawie każda resuscytacja kończy się fiaskiem, a antybiotyki przypisywane na ból gardła mogą być po prostu niebezpieczne. Autor udowadnia również, jak potężny wpływ na zdrowie pacjentów może mieć – lekceważony przez lekarzy – efekt placebo, a zarazem, jak zwodnicza bywa nadmierna ufność w statystyki i badania.

Dzięki niezwykłym i trzymającym w napięciu opowieściom wprost z sal szpitalnych i gabinetów lekarskich Newman odkrywa, co szwankuje w relacjach lekarzy z pacjentami i próbuje znaleźć odpowiedź, jak tę zerwaną więź odbudować.”

Dlaczego warto:

Dziś wielu ludzi wierzy bezkrytycznie i bezrefleksyjnie medykowi – jak kiedyś księdzu, zaś nauka bywa zaślepiona, dogmatyczna i autorytatywna jak religia w średniowieczu. A przecież lekarz i naukowiec też człowiek (często również i biznesmen 😉 – myli się i błądzi. Jeśli potrafi to przyznać, a pacjent zaakceptować, to razem, w atmosferze wzajemnego zrozumienia i życzliwości mogą prowadzić dialog, dzięki któremu obaj mogą doskonalić swoje życie.

Jestem pod ogromnym wrażeniem rozsądku autora oraz taktu, z jakim porusza (jako praktykujący lekarz) kwestie tak trudne i drażliwe dla swojego środowiska zawodowego (i w ogóle dla społeczeństwa). Zero stronniczości. Zero agresji. Pełna pokora. Szczera, bezinteresowna chęć poznania i czysta wola zrozumienia problemów i odkrycia prawdy. Naprawdę czapki z głów przed takimi ludźmi.

Cytaty zachęcające do lektury: (wytłuszczenia własne)

Jeśli Hipokrates to ojciec praktykowanej dziś sztuki medycznej, to my jesteśmy jego zbuntowanymi, zdezorien­towanymi i skupionymi na sobie nastoletnimi dziećmi.

s. 8

To, że lekarze często nie znają odpowiedzi, których poszukują ra­zem z pacjentami, stanowi medyczny sekret, symptom cichego i wszechobecnego oszustwa.

s. 28

Choroba znana w kręgach medycznych jako infekcja górnych dróg oddechowych, czyli po prostu przeziębienie i towarzyszące mu czę­sto inne dolegliwości, takie jak choćby zapalenie ucha, to najczęst­szy powód wizyt u lekarza w Stanach Zjednoczonych. A jaki lek po­leca stosować na tę przypadłość współczesna wiedza medyczna? Jak powszechnie wiadomo – współczucie, a oprócz niego wszelkiego rodzaju środki działające objawowo (choćby takie jak lek przeciwbó­lowy, który podałem Steviemu). To wszystko, co mamy do zaofero­wania, bo na pewno nie znamy żadnej terapii. Infekcje górnych dróg oddechowych powoduje spora grupa różnorodnych wirusów, ale nie znamy leku, który mógłby im skutecznie przeciwdziałać Skoro jed­nak wiemy, że infekcje górnych dróg oddechowych wywołują wirusy, dlaczego w połowie przypadków tego typu infekcji pacjentom w Ame­ryce przepisuje się antybiotyki, choć nie działają one na wirusy?

s. 41

Ale w sprawę zaangażowana jest także trzecia [poza lekarzami i pacjentami] grupa, która najsilniej wspiera kampanię na rzecz bezowocnych i niebezpiecznych terapii. Spośród wszystkich trzech ta ma najwyraźniej określony cel – cho­dzi oczywiście o firmy farmaceutyczne.

s. 44

Dzisiaj na receptę i w wolnej sprzedaży można kupić mnóstwo lekarstw na kaszel, które stosują przeważnie chorzy na zapalenie oskrzeli i przeziębienie. To przede wszystkim cukierki, syropy, pa­stylki do ssania, środki do pędzlowania, proszki, pigułki i wiele innych cudownych środków. Które działają najlepiej? Obojętne, co się wybierze, bo jak wskazują najnowsze badania, żaden z tych środków nie leczy infekcji w stopniu większym niż placebo i ża­den nigdy nie leczył. Kaszel to po prostu kolejna dolegliwość, na którą nie mamy lekarstwa ani skutecznej terapii.

s. 46

Amerykańskie Towarzystwo Medyczne re­prezentuje interesy wszystkich lekarzy, Amerykańskie Kolegium Radiologów – interesy radiologów, a Amerykańskie Kolegium Chi­rurgów – interesy chirurgów. Naczelna misja, jaką wypełniają te sto­warzyszenia, polega na prowadzeniu lobbingu na rzecz ich człon­ków, którzy każdego roku płacą składki. Ich zadanie nie polega na dostarczaniu obiektywnych informacji opinii publicznej ani na re­komendowaniu określonej opieki medycznej. Choć trudno podej­rzewać, żeby ktokolwiek w tych organizacjach z premedytacją roz­powszechniał nieprawdziwe informacje, to jednak rekomendacje tych grup mają przynosić korzyści także członkom organizacji.

Literatura psychologiczna pełna jest opisów badań dowodzących, że konflikt interesów (pieniądze, opinie, względy itp.) często ma nieświadomy wpływ na decyzje, choć osoba podejmująca decyzję niekoniecznie musi zdawać sobie z tego sprawę. Nie trzeba więc mieć złych intencji, żeby podjąć stronniczą decyzję.

s. 53

Faktycznie, przeprowa­dzający weryfikację doszli do wniosku, że wykrywali zbyt wiele nowotworów – prawie 70 procent ustąpiłoby bez leczenia albo nigdy nie zostałoby wykryte. Ale kiedy je wykryto, wszystkie pod­dano terapii. A troje dzieci, które zmarły w grupie poddawanej pro­filaktycznym badaniom, zmarło z powodu terapii, której je poddano: dwoje w wyniku komplikacji pooperacyjnych, a jedno w trakcie che­mioterapii. Wszystkie programy wykrywania neuroblastomy na świecie przerwano.

s. 56

Reklama, oczekiwania kulturowe i oparte na braku wiedzy zalecenia stowarzyszeń zawo­dowych to źródła błędnych informacji, które często utrudniają leka­rzom zrobienie tego, co należy. Jednak odgrywanie owych bezowoc­nych rytuałów to dokonywane na wielką skalę i wysoce szkodliwe oszustwo, oznaczające odwrócenie się od uniwersalnego prawa moralnego, o którym pisze Sherwin i które zawiera w sobie for­muła przysięgi Hipokratesa.

s. 59

Przyjmowanie antybiotyków powoduje często kłopotliwą biegunkę albo infekcje drożdżycowe właśnie z powodu wyniszczenia flory bakteryjnej. Dlatego w przypadku więk­szości infekcji (prawie wszystkich przeziębień, zapalenia oskrzeli, zapalenia zatok, infekcji ucha, chorób podobnych do grypy, bólu gardła, kichania i większości przypadków kaszlu i gorączek) leka­rze i pacjenci powinni zmierzać w tym samym kierunku, próbując zmniejszyć dyskomfort pacjenta, a nie zniszczyć wirus. Nasz układ odpornościowy zrobi to za nas. Po to przecież jest.

s. 60

Choć badania krwi wykonuje się powszechnie w celu zdiagnozowania raka prostaty, udowodniono, że nie przyczyniają się one do ratowania życia.

s. 61

Na­wet jeśli weźmiemy pod uwagę (błędną i niewiarygodną) statystykę, która rzekomo pokazywała spadek umieralności na raka piersi dzięki zastosowaniu mammografii, to nie możemy też przeoczyć tego, że ogólna umieralność w grupie osób, u któ­rych stosowano mammografię, nie została zmniejszona.

s. 65

Przede wszystkim trzeba pamiętać, że w wypadku badań obej­mujących setki tysięcy osób niezwykle trudno jest zarejestrować do­kładnie wszystkie dane.

s. 67

Rezultaty okazały się zdumiewające. Kiedy każdy z le­karzy przestudiował tę samą setkę wyników EKG, ich diagnozy nie zgadzały się w dwóch trzecich przypadków. Co więcej, kiedy kardiolo­gom podsuwano w tajemnicy kilkakrotnie to samo EKG, ich własne wyniki nie zgadzały się w ponad 10 procentach przypadków.

s. 73

Krytycy sponsorowania badań medycznych przez firmy farmaceutyczne często dowodzili, że pro­ceder ten prowadzi do nieobiektywnych wyników badań. Zresztą analizy statystyczne potwierdziły, że raporty sponsorowane przez producentów leków znacznie częściej okazują się korzystne dla spon­sorujących firm niż raporty niezależne. Choć nie ma niezbitych do­wodów na to, że otrzymane wsparcie finansowe wpłynęło na autorów artykułu, to nie sposób nie odnotować istnienia tego problemu.

s. 83

Zarówno pacjenci, jak lekarze uparcie nie chcą przyjąć do wia­domości, że każde badanie od czasu do czasu daje fałszywe wyniki, dlatego wyniki badań nie informują nas o obecności choroby. Wskazują one tylko na to, czy po ich wykonaniu zwiększa się, czy zmniejsza  p r a w d o p o d o b i e ń s t w o  jej wystąpienia.

s. 122

Co więcej, w naszym przeciążonym i kosztownym systemie opieki społecznej źle dobrane badania diagnostyczne stanowią jedno z najpoważniejszych, a jednocześnie możliwych do umknię­cia obciążeń budżetu. Chcemy mieć dostęp do technologii i prag­niemy złudnej pewności, jaką dają nam badania i nowoczesna apa­ratura. Wierzymy, że można im zaufać. Ironia polega na tym, że nie tylko nie można zawsze ufać testom, ale także oddalają one pacjentów i lekarzy od jedynego godnego zaufania źródła – od sie­bie nawzajem. I jedni, i drudzy twierdzą, że chcą poświęcać sobie więcej czasu, a jednak siłą bezwładu i wbrew wszelkim intencjom i życzeniom pacjenci i lekarze oddalają się od siebie, a zarazem od samych korzeni medycyny.

s. 127

W medycynie, tak jak w wielu innych dziedzinach, niektóre za­sady to aksjomaty. Często o tych zasadach nauczają starsi rangą le­karze, którzy przejęli te pewniki od swoich przełożonych. Po pro­stu przekazują je z pokolenia na pokolenie. Ale z reguły sami nie analizują dowodów.

s. 137

Lekarze – zresztą jak wszyscy – często wolą trwać przy zdobytej już wiedzy i nie lubią, kiedy próbuje się ich przekonać, że zostali źle wy­kształceni. Próba przekonania ich, że powinni bardziej intensywnie leczyć ból, żeby zrezygnowali z przepisywania antybiotyków na choroby gardła albo zaczęli stosować adrenalinę, kiedy znieczulają palec, może zostać odczytana jako atak na same podstawy wiedzy medycznej i lekceważenie dla wyników wieloletniej praktyki. To dość wysoka stawka, dlatego lekarze czasem nie tylko wierzą, że coś jest prawdą, ale także chcą, żeby tak było. A jeśli chce się, żeby coś było prawdą, to fakty zdają się temu podporządkowane, niezależ­nie od siły dowodów.

s. 147

Doktor Sydney Burwell, od 1935 do 1949 roku dziekan wydziału medycznego Uniwersytetu Harvarda, zwykł powtarzać studentom, że w ciągu dziesięciu lat połowa tego, czego się nauczyli, studiu­jąc medycynę, okaże się nieprawdziwa.
s. 155

Nauka ma swoje ograniczenia. Każdego dnia z powodu braku dowodów lekarze muszą podejmować decyzje oparte jedynie na niepewnych przesłankach. W wielu dziedzinach medycyny można udzielić godnych zaufania i popartych dowodami odpowiedzi. I te odpowiedzi nie budzą wątpliwości. Często lekarze nie wiedzą, że istnieją dowody świadczące przeciwko ich praktyce opartej na śle­pej wierze w to, czego nauczyli ich poprzednicy. A czasem lekarze doskonale wiedzą, że takie dowody istnieją, ale uparcie trwają przy dawnych poglądach i praktykach.

s. 156

Rezultaty badania były szokujące, nawet dla ortopedów, którzy na co dzień wykonują operacje kolana. Fałszywe operacje okazały się nie mniej skuteczne niż oba rodzaje prawdziwych.

s. 160

Dalsze badania zakwestionowały słuszność teorii, na której opierała się operacja podwiązania tętnic. Nie istnieje bezpośred­nie połączenie między tętnicami sercowymi a podwiązywanymi ar­teriami, a więc blokowanie tych drugich nie zwiększa przepływu krwi w sercu. Dlaczego więc przez tyle lat operacja ta przynosiła pozytywne rezultaty? Być może dlatego, że efekt placebo to fakt i może on oddziaływać na organy wewnętrzne, na przykład poprawiając przepływ krwi w sercu i zmniejszając ból.

s. 161

„Prawdziwe” lekarstwo obniża ciśnienie krwi, ale tak działa również „fałszywa” pigułka, choć nieco mniej skutecznie. „Prawdziwe” leki przeciwko astmie rozszerzają drogi oddechowe i ułatwiają oddy­chanie. Ale u pacjentów z astmą obserwuje się ten sam efekt, kiedy uprzedza się ich, że otrzymają lek na rozszerzenie dróg oddecho­wych, a potem każe im się wdychać placebo.

s. 168

W obu grupach podano tylko placebo, ale zadziałało ono znacznie silniej w drugiej grupie, kiedy lekarz wierzył, że zastrzyk może zawierać lek odurzający. Choć oddziaływanie było różne w tych przypadkach, jedyna różnica polegała na tym, w co wierzył lekarz.

s. 171

W wypadku mammografii nie sposób wyliczyć NNT, ponie­waż analizy wykazały, że badanie to nie przynosi żadnych korzyści.

s. 200

A zatem zapobiegając jednemu przy­padkowi gorączki reumatycznej poprzez podanie antybiotyków milionowi osób, jednocześnie wywołujemy biegunkę u stu tysięcy, wysypkę u stu tysięcy i infekcję drożdżycową u stu tysięcy. I zabi­jamy dwieście czterdzieści osób.

s. 201

Niestety badacze napotkali wkrótce jeszcze jeden, znacznie po­ważniejszy problem. Do redakcji „British Medical Journal” nad­szedł list, którego autor donosił, że autorzy badania przedstawili wyniki tylko z sześciu miesięcy, tymczasem całe badanie trwało rok. Kiedy wzięto pod uwagę dwanaście miesięcy, wynik okazał się jesz­cze mniej korzystny dla Celebrexu niż poprzednio. Żadną miarą nie dało się już ukryć, że lek się nie sprawdza. Dzięki nowemu badaniu i nowym analizom informacja o nieskończenie wysokim NNT do­tarła do opinii publicznej. Ale Agencja do spraw Żywności i Le­ków już wcześniej dopuściła go na rynek.

Drugie badanie, przeprowadzone w 2000 roku, polegało na po­równaniu Vioxxu z naproksenem. Wykazało ono różnicę jeszcze mniej znaczącą niż poprzednie badanie Celebrexu. (To badanie, podobnie jak badanie Celebrexu, również stanęło pod znakiem za­pytania, okazało się bowiem, że jego autorzy nie włączyli do końco­wego raportu informacji o wzroście liczby zawałów).

s. 207

Zamieszanie wokół Celebrexu i Vioxxu wywołało co najmniej kilka czynników. Niebagatelną rolę odegrał sposób przygotowania raportu na temat tych leków (nie uwzględniono danych z sześciu miesięcy, uwypuklono mniej ważne statystyki, które stawiały ba­dane leki w lepszym świetle). Nie sprawdziły się również instancje kontrolne.

s. 209

Po pierwsze, należy uznać, że efekt placebo (i reakcja na znaczenie) zachodzi na­prawdę, choć wielu lekarzy traktuje go jako pozostałość po epoce myślenia magicznego. Po drugie, trzeba zrozumieć, że więź mię­dzy lekarzem i pacjentem ma dokładnie takie samo znaczenie jak wszystkie leki opracowane przy użyciu naukowych metod.

s. 213

Kiedy Celebrex i Vioxx dopuszczono do sprzedaży, a my zlekceważyliśmy ich NNT, zapłaciliśmy za to i wciąż płacimy cenę ludzkiego życia. Kiedy zachęcamy kobiety, aby wykonywały rutynowo mammografię, choć wiemy, że jej NNT jest bardzo wysokie, płacą one za to cenę w postaci mastektomii, biopsji i lęku w wypadku bardzo częstych fałszywie pozytywnych wyników. Kiedy beta-blokery włączamy do leczenia, nie sprawdziwszy wcześ­niej ich NNT, zachęcamy szpitale, żeby szkodziły pacjentom. Kiedy lekceważymy NNT antybiotyków stosowanych przeciwko infekcjom paciorkowcowym, nie tylko niczego nie zyskujemy, ale stwarzamy zagrożenie dla naszych dzieci i nas samych.

s. 217

Hipokrates wierzył, że najskuteczniej leczą nie metody na­ukowe, ale sama obecność drugiego człowieka. (…) Dziś uprawiamy Sztukę, która często przedkłada metodę nad cel, naukę nad człowieka. Kiedy NNT jakiegoś aktywnego składnika wynosi sto, próbujemy wyleczyć jednego pacjenta, nie zważając na ryzyko, na jakie narażamy dziewięćdziesięciu dziewięciu pozostałych.

s. 218

Siła sekretu tkwi w tym, że służy on do oddzielenia wtajemni­czonych od niewtajemniczonych. Chciałem nieco zneutralizować jej działanie, spisując listę powszechnie skrywanych sekretów le­karzy: nasza wiedza ma znacznie więcej ograniczeń, niż nam się wydaje, zalecamy i stosujemy terapie, o których wiemy, że nie od­noszą pozytywnych skutków, na poziomie systemu nikt nie trosz­czy się o komunikację z pacjentami, bardziej ufamy technologii niż badaniu fizykalnemu, otwarcie lekceważymy niepodważalne dowody, odrzucamy placebo jako wierutną bzdurę, a jednocześnie po cichu akceptujemy je i stosujemy, wiemy doskonale, jaką korzyść może przynieść pacjentowi określona terapia, ale bardzo rzadko go o tym informujemy.

s. 224

W Stanach Zjednoczonych władzę nad tym systemem sprawuje niewidzialna ręka rynku. (…) Czy zatem w naszym sy­stemie zysk ma większe znaczenie niż podaż? Odpowiedź brzmi: tak. W 2006 roku wydaliśmy ponad siedem tysięcy dolarów na opiekę nad jednym pacjentem, czyli o wiele więcej niż w jakimkolwiek innym kraju. (…) Zara­zem pod względem średniej długości życia, umieralności niemowląt, liczby przypadków śmierci matki w czasie porodu i innych kluczo­wych kategorii, zajmujemy ostatnie miejsca wśród krajów uprzemy­słowionych. Wydajemy najwięcej na świecie (zwiększając zyski), a skuteczność (ilość i jakość oferowanych przez nas usług) utrzymuje się na bardzo niskim poziomie. Nie ma więc wątpliwości, że zyski przeważyły nad podażą.

s. 225

Atul Gawande w artykule The Checklist (Lista kontrolna) opi­suje badania nad niezwykle prostą metodą zapobiegania infekcjom na oddziałach intensywnej terapii. (…) A jednak tej innowacyjnej i niedrogiej metody prawie w ogóle się nie stosuje. Zamiast tego tysiące pacjentów zapada na infekcję, a miliardy dolarów wydaje się na antybiotyki, uposażenie personelu medycznego i inne środki konieczne do jej wyleczenia. Jak pisze Ga­wande, gdyby ta metoda miała status produktu jako opatentowana technika albo gdybyśmy mieli do czynienia z tabletką, już dawno wszyscy by ją stosowali. Ale przecież nie można kazać komuś płacić rachunku za to, że ktoś inny postępował wedle spisanej w punktach instrukcji. A zatem metoda ta nie przynosi zysku.

s. 226

To bardzo złożona zasada (głowił się nad nią nawet Einstein), ale mówi ona jasno, że wiedza i obserwa­cja w naukach ścisłych mają swoje ograniczenia, z których zakresu nawet nie zdajemy sobie sprawy.

s. 233

Niektórzy mylą zasadę nieoznaczoności z kwestią wpływu obserwacji naukowej na badane zjawisko i twierdzą, że sam akt obserwacji wpływa na obserwowany przedmiot. Ta pokrewna kwestia ma rów­nież ogromne znaczenie dla medycyny. Współcześni lekarze oszu­kują się, udając stoickich, obiektywnych i zdystansowanych obser­watorów. Nasza obecność zmienia trajektorię rozwoju choroby i ma decydujący wpływ na doświadczenie pacjenta. Nie jesteśmy zdystan­sowanymi obserwatorami. I nie powinniśmy być. Stanowimy inte­gralną i niezwykle istotną część choroby i procesu leczenia.

s. 234

Gödel udowodnił matematycznie i niepodważalnie, że spójność logiczna i prawda nie są tożsame.

s. 235

Wielo­krotnie badania medyczne dowiodły, że nauka i technologia mogą tylko wspomagać interpretacje dokonywane przez ludzi z właściwą im tylko wrażliwością. Wewnętrzna spójność, typowa dla logiki kom­puterowej i systemów matematycznych, to jeszcze nie jest prawda.

s. 236

Nauka i wspie­rana przez nią technologia urosły do rangi nowej religii i jej wy­znawcą staje się dziś właściwie każdy człowiek.

Twierdzenie Bayesa, zasada Heisenberga i dowód Gödla zakwe­stionowały zdolność metod naukowych do docierania do prawdy.

s. 237

Coraz bardziej zdajemy so­bie sprawę z tego, jak ograniczony wpływ ma nauka na nasze życie. (…) W okresie najbardziej intensywnego rozwoju technologii medycz­nej czterokrotnie więcej osób zmarło wskutek błędów lekarskich, niż zostało uratowanych dzięki nowemu sprzętowi.

s. 238

Dominująca w naszej kulturze wiara w naukę przekroczyła pewien próg: wiara w możliwość osiągnięcia określonych celów za pomocą metod naukowych stała się istotniej­sza niż osiągnięcie tych celów.

s. 239

Możemy jednak naprawić błędy. Co stanęło pomiędzy nami i pa­cjentami? Fanatyczna wiara w moc nauki.(…) Trzeba znowu uwierzyć w to, że ludzie znaczą o wiele więcej niż nauka.

Tej zmiany nie da się jednak dokonać bez rezygnacji z niektó­rych korzyści, jakie przynosi nauka i technologia. Lekarze i pacjenci mogą nadal wierzyć w potęgę nauki i w to, że pomaga ona ratować życie i poprawiać jego jakość. Ale musimy też zrozumieć, że tylko wtedy osiągniemy prawdziwe korzyści, kiedy naukę wprzęgniemy w służbę ludzkim zasadom i priorytetom. I że równie wiele mo­żemy osiągnąć bez pomocy technologii. (…) Zdołamy na­prawić zło, kiedy lekarze i pacjenci zaczną domagać się od sie­bie nawzajem szczerej komunikacji. Wtedy przestaniemy potrze­bować tajemnic, bo nie będziemy mieli nic do ukrycia, i znów zaczniemy hołdować przysiędze Hipokratesa. Prawda pozwoli nam zasypać przepaść.

s. 241

Recenzje:

Donos na medycynę, Paweł Walewski, Polityka.pl